De acordo com pesquisa recente do Conselho Federal de Medicina (CFM), ao lado de diferentes instituições, como o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o Brasil possui 573.750 processos para um total de 562.206 médicos. Nesse cenário, a média de processos por mil habitantes é de 2,59 e a média de processos por médico é de 1,02. Entre 2021 e 2022, houve aumento de 19% de processos sobre saúde.

Os números mostram uma tendência de crescimento da judicialização e reforçam a discussão sobre a importância de as decisões judiciais serem tomadas com alto grau de nível técnico na matéria da saúde suplementar. 

Para Fernando Bianchi, advogado especialista em Saúde Suplementar, sócio do escritório M3BS, as decisões no âmbito judicial da saúde privada devem levar em conta fundamentos do direito moderno, analisando impactos econômicos, custo, efetividade, medicina baseada em evidência, impactos de mercado, dentre outros itens.  

Um dos pontos que chamam a atenção, segundo o advogado, é a própria relativização dos juízes da autoridade técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da própria legislação regulatória na apreciação das matérias. “Por vezes, há a utilização da judicialização até para cometimento de fraudes, o que resulta em um judiciário com pouca confiabilidade e pouco efetivo na resolução de demandas no ecossistema da saúde suplementar”, destaca.  

De acordo com relatório do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), entidade sem fins lucrativos que estuda o setor, as fraudes e os desperdícios causaram perdas de até 12,7% das receitas das operadoras de saúde em 2022, com prejuízos estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões. O mesmo relatório do IESS aponta que o setor conta com uma penetração de 26% na população brasileira, com mais de 50 milhões de beneficiários, e apresentou sinistralidade de 809% em 2022. Fraudes e judicialização, diz o IESS, estão entre os principais desafios do setor. 
 
"Se há uma decisão judicial que determina uma entrega de medicamento ou tratamento sem evidência de eficácia e que não cumpre os requisitos da Lei 14.454/21, seu cumprimento também deve ser relativizado. Primeiro, porque pode representar potencial dano para a própria saúde do paciente, além de não considerar questões de impacto econômico da decisão ou a regra da legislação regulatória”, esclarece Bianchi.  

O especialista lembra, ainda, que os juízes de direito envolvidos em decisões judiciais na saúde privada devem lançar mão de ferramentas de suporte como o Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) - fórum criado a partir de uma cooperação entre  CNJ e Ministério da Saúde para dar subsídio aos magistrados com informações técnicas e aprimorar o conhecimento para a solução das demandas e dar mais celeridade no julgamento das ações judiciais.  

Além disso, diz Bianchi, há os enunciados do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS), do CNJ, voltado para o monitoramento e a resolução das demandas de assistência à saúde, além de propor medidas para reforçar a efetividade dos processos judiciais. O fórum contribuiu para a interpretação de temas importantes na judicialização de matérias da saúde, e conduzem a uma compreensão mais justa da legislação. 

“A ausência de elementos técnicos, a falta de cautela sobre os impactos econômicos, as reformas das decisões liminares no campo de agravo de instrumento (recursos contra decisões judiciais durante o processo), corroboram com a necessidade de relativizar o cumprimento das decisões”, destaca o advogado. “E se a decisão judicial trouxer a morte do paciente? O juiz, o médico ou o advogado dos beneficiários serão responsabilizados?”, questiona.  

Para Bianchi, a resposta é a exigência de juízes especializados sobre a matéria e que, de fato, observem a legislação específica da ANS e o normativo regulatório, e criar conteúdo relevante a partir de debates técnicos como os enunciados FONAJUS. "Além disso, é importante haver a proibição do judiciário de desautorizar a ANS e relativizar pareceres técnicos indicados inclusive pelo CNJ”, comenta. “Também é essencial exigir a obrigatoriedade dos juízes se utilizarem ferramentas como o NATJUS e consulta à ANS, em todos os casos de judicialização da saúde e antes de concessão de liminares”, diz Bianchi.

Por fim, o especialista propõe a alteração da legislação para responsabilizar os juízes nas hipóteses de erros, para inibir a interferência judicial inadequada – o chamado ativismo judicial – e promover o uso racional dos recursos. "É fundamental respeitar a legislação regulatória e uma análise moderna do direito, considerando súmulas vinculantes (dispositivo constitucional que traz segurança jurídica) e alteração da lei com foco na responsabilização pessoal no caso de erros judiciais", conclui.