ANS define regras de descredenciamento de hospital por plano

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu regras para o descredenciamento de um hospital pelo plano de saúde, que agora aguardam regulamentação e publicação no Diário Oficial da União (DOU) para entrar em vigor. Dentre as mudanças anunciadas em agosto deste ano estão a comunicação individualizada com antecedência de 30 dias, o estabelecimento de critérios para a exclusão de serviços hospitalares e a possibilidade de realizar a portabilidade de carências com regras menos rígidas em caso de insatisfação com a alteração na rede referenciada.

As novas regras foram estabelecidas após o aumento das reclamações dos beneficiários sobre o descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde nos últimos anos. De acordo com dados da ANS, somente até maio deste ano houve mais de 13 mil queixas relacionadas ao descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais. Em 2020, foram 12 mil reclamações durante o ano todo. Em 2021, o número passou para quase 16 mil e, em 2022, atingiu 25 mil queixas.

“Não pode o plano de saúde comercializar um contrato atraindo clientes com a oferta de uma rede credenciada, mas depois alterá-la retirando os principais e mais caros hospitais. Essa conduta tem sido entendida como abusiva pela Justiça”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.

Regras para o descredenciamento de um hospital

Conforme a lei, para realizar um descredenciamento de um hospital atualmente, o plano de saúde tem que substituí-lo por um que preste o serviço com a mesma qualidade. Além disso, tem que avisar os clientes com 30 dias de antecedência e comunicar a ANS sobre a troca. Caso não haja uma substituição, mas sim uma redução da rede conveniada, a operadora deve pedir autorização à agência reguladora.

Até então, a ANS exige que os planos de saúde coloquem em seus sites todas as informações sobre o descredenciamento de um hospital, sob pena de pagamento de multa de R$ 25 mil e advertência, caso não o façam. Para quem não cumpre as regras de equivalência e não informa a substituição da rede hospitalar, a multa pode chegar a R$ 30 mil.

Com as novas regras da agência reguladora, as operadoras terão que fazer uma comunicação individualizada aos beneficiários com 30 dias de antecedência. O objetivo é trazer maior transparência e segurança para os consumidores, segundo a ANS. Além disso, beneficiários insatisfeitos com o descredenciamento de um hospital poderão fazer a portabilidade de carências sem as restrições de prazo de permanência no contrato de origem e de faixa de preço compatível.

“Além de ser informado oficialmente sobre qualquer mudança na rede hospitalar da sua operadora, o consumidor terá maior mobilidade, pois ficará mais fácil fazer a portabilidade de carências caso o hospital de sua preferência saia da rede da sua operadora”, ressaltou o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, no comunicado sobre as novas regras.

O que muda para os planos de saúde

Os planos de saúde também terão que seguir regras específicas para a substituição de hospitais. Por exemplo, a avaliação de equivalência deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência nos últimos 12 meses. Isto porque se os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído no período analisado, eles deverão ser oferecidos no novo hospital.

O professor de Direito Elton Fernandes lembra que, ao escolher um plano de saúde, os beneficiários consideram o valor do serviço, principalmente, em função da rede credenciada oferecida. Por isso, as operadoras não podem, simplesmente, alterar os locais de atendimento sem manter o mesmo padrão do que foi oferecido na contratação. 

“Um plano de saúde só pode descredenciar um hospital se ele substituir esse hospital por outro equivalente. A lei prevê que o hospital descredenciado deve ser substituído por outro equivalente, de modo que se não for equivalente e não for um novo hospital que o consumidor antes não tinha direito de usar, isto pode ser visto como ilegal na Justiça”, afirma o advogado especialista em plano de saúde.

Nesse processo, o impacto sobre os beneficiários deverá ser considerado, segundo a ANS. Por isso, se o hospital alvo do descredenciamento fizer parte do grupo de hospitais que concentram 80% das internações do plano, não poderá haver a exclusão parcial de serviços hospitalares.

As novas regras da ANS também reafirmam uma norma antiga, de que o hospital substituto esteja localizado no mesmo município do prestador descredenciado. Quando não houver um disponível, o substituto deverá estar em um município próximo. “A regra traz alterações benéficas ao consumidor e há avanços, mas será preciso que a ANS fiscalize e puna eventual desrespeito a fim de evitar a judicialização”, completa Elton Fernandes.