Segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde divulgados pela revista Veja, o valor em reais movimentado por reembolsos de despesas médicas passou de 6 bilhões, em 2019, para 11 bilhões, em 2022, uma variação de mais de 80%. O montante gasto com despesas de saúde assistenciais em geral, porém, variou apenas 20%. A Abramge identificou que parte destes reembolsos são irregulares e considerados fraudes no sistema de saúde, drenando aproximadamente 4 bilhões de reais do mercado em 2022.

Ainda segundo a reportagem, a quantia teria sido embolsada por clínicas de saúde que se utilizam de diversos métodos para desviar parte do dinheiro devolvido a clientes dos planos de saúde. Com a promessa de agilizar o reembolso do valor de exames e procedimentos que podem não estar incluídos na cobertura do plano do paciente, essas clínicas solicitam o reembolso em nome do beneficiário. Ademais, um dos métodos utilizados pelas clínicas para fraudar o sistema de reembolsos é a solicitação “indevida” dos dados de login e senha dos pacientes.

Paula Abi-Saber, advogada especializada na área da saúde, explica que “fornecer seu próprio login e senha de acesso ao seu convênio médico geralmente não é considerado crime. No entanto, isso pode violar os termos do contrato com a operadora do plano de saúde”. A advogada afirma que o “princípio do consentimento” é o fundamento que torna legítimo o ato de fornecer o login e senha. Nos casos em que ocorram disputas ou problemas relacionados ao fornecimento desses dados, pode ser necessária a judicialização para a resolução da controvérsia. “Cada caso é analisado individualmente pelos tribunais, com o objetivo de determinar se houve violação dos direitos do consumidor ou descumprimento dos termos contratuais”, complementa.

A especialista aponta que uma das alternativas possíveis para evitar problemas é o financiamento dos procedimentos médicos, que pode ser realizado quando o usuário dos convênios opta pela livre escolha do plano de saúde para definir qual médico ou clínica prefere utilizar. “O financiamento de tratamento médico é comum nos procedimentos pagos por reembolso. Normalmente o empréstimo ou financiamento é realizado por financeira ou banco. É essencial verificar as opções de financiamento disponíveis e entender os detalhes do processo de reembolso com sua operadora de saúde antes de contratar esse modelo”, afirma Abi-Saber.

LGPD e o financiamento do reembolso médico

Em vigor desde setembro de 2020, a LGPD completa três anos neste ano. Desde então, a lei regula a manipulação de dados pessoais variados, como nome, endereço, e-mail, idade, estado civil e situação patrimonial. O procedimento de reembolsos médicos só é possível mediante cumprimento dos requisitos estabelecidos por essa lei, uma vez que envolve o tratamento de alguns desses dados pessoais dos pacientes.

Para Abi-Saber a LGPD tem papel crucial na regulamentação e proteção de informações médicas, pessoais e de login no contexto do reembolso médico e da representação por procuração, desde que o consentimento seja documentado e as normas da LGPD sejam seguidas. Ela afirma que as consequências do desrespeito à LGPD na hora de buscar o reembolso médico junto às operadoras podem afetar os beneficiários de planos de saúde. 

“O tratamento dos dados sem conformidade com a LGPD pode abrir portas para outras irregularidades, como a abertura de contas bancárias sem o consentimento do titular”, informa a especialista. Além disso, segundo ela, algumas operadoras estão tomando decisões de reembolso médico com base em casos de fraude isolados. “Como resultado, elas estão quebrando contratos sob justificativa de suspeita de fraude e tal abordagem levanta questões de legalidade, já que as operadoras não estão disponibilizando informações adequadas para orientar e ajudar seus beneficiários”, completa a advogada. 

Paula Abi-Saber reforça a tese de que o financiamento de procedimentos médicos é a melhor saída para evitar fraudes: “O comprovante de pagamento fornecido pelas financeiras garante o pagamento a clínicas, médicos e laboratórios, além de trazer mais segurança jurídica para todos os envolvidos”. Porém, a especialista lembra que é preciso tomar alguns cuidados antes de contratar o financiamento de procedimento médicos. “É fundamental compreender completamente todos os custos envolvidos, que além do tratamento em si também incluem taxas de juros, encargos adicionais e prazos de pagamento. A solidez da financeira ou banco também deve ser verificada”, afirma. Segundo ela, com esses cuidados, financiar o tratamento pode ser uma alternativa para o beneficiário. 

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), as fraudes contribuíram para um prejuízo de mais de R$ 10 bilhões para as operadoras de planos de saúde no ano passado. Para evitar essa condição, Abi-Saber sugere investimentos em produtos financeiros e tecnológicos para as operadoras e assessoria jurídica especializada em reembolso médico para clínicas e beneficiários. “A gestão de risco em reembolsos médicos é mais eficiente com o auxílio de assessoria qualificada, que vai garantir o cumprimento rigoroso da LGPD”, completa.

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